1. Introduzione e inquadramento del problema

Il progressivo invecchiamento della
popolazione in Italia, come nel resto d’Europa, pone il delicato bilanciamento tra le esigenze di sostenibilità finanziaria e la tutela del diritto
fondamentale alla salute sancito dall’art. 32 della Costituzione. Negli ultimi anni si è acceso un dibattito giuridico circa la natura dei costi di ricovero dei pazienti affetti da gravi patologie neurodegenerative, come il morbo di
Alzheimer o la demenza senile in stadio severo, ospitati presso le Residenze
Sanitarie Assistenziali (RSA), ponendo il problema della ripartizione degli oneri economici tra il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e l’utente (o la sua famiglia). Per decenni, la prassi applicativa adottata dalle strutture gestitrici e le amministrazioni locali è stata quella di separare la “quota sanitaria” (a carico del SSN) e la “quota sociale” o
“assistenziale” (a carico del paziente o del Comune in base all’ISEE). Recentemente, la giurisprudenza ha finalmente scardinato questo dualismo nei casi di demenze severe, giungendo a sancire il principio di
“inscindibilità” delle prestazioni, da cui discende il diritto alla totale gratuità del ricovero [1].

2. La normativa di riferimento: dai LEA al D.Lgs. 502

La materia è governata dall’art. 3-septies del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, il quale introduce la categoria delle prestazioni sociosanitarie, distinguendole in tre tipologie: prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e
prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria. Queste ultime,
caratterizzate da una preminenza del fattore terapeutico e diagnostico sul mero
ausilio assistenziale, sono inserite direttamente nei Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) e gravano interamente sul fondo sanitario nazionale. Il D.P.C.M. 29 novembre 2001 ha definito i “Livelli Essenziali di Assistenza” (LEA) e il D.P.C.M. 12 gennaio 2017, predisposto in attuazione della Legge di
stabilità 2016, individua i trattamenti di lungoassistenza e i percorsi assistenziali domiciliari e territoriali per pazienti affetti da demenze. I trattamenti intensivi ricadono sotto la competenza del SSN. L’art. 30 della
Legge 27 dicembre 1983, n. 730 (legge finanziaria 1984) stabilisce che sono a
carico del SSN gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziali.

Si segnala che l’emendamento Cantù 13.0.400
al ddl 1241 recante “Misure di garanzia per l’erogazione delle prestazioni sanitarie e altre disposizioni in materia sanitaria”, che proponeva di modificare proprio l’art. 30, fortunatamente non è stato approvato. Sarebbe stato limitato il finanziamento da parte del SSN unicamente alle prestazioni
che riguardano l’ambito strettamente sanitario, escludendo le attività socio-assistenziali, i cui costi sarebbero ricaduti sugli enti locali e su
cittadini e famiglie, con effetti deleteri.

 

3. L’evoluzione della giurisprudenza di legittimità: dal criterio quantitativo al
nesso di strumentalità

Per anni le amministrazioni, adottando interpretazioni “restrittive”, hanno parcellizzato il costo della giornata di degenza in RSA, scorporando arbitrariamente le attività di vitto,
alloggio e cura personale dal complessivo piano terapeutico, finendo così per porre il 50% della retta a carico dell’utente o del Comune.

L’approccio è stato superato grazie al
recente orientamento della Corte di Cassazione. Inizialmente, i giudici di
legittimità fondavano la totale gratuità del ricovero su un criterio prevalentemente quantitativo, rilevando come la componente medica e infermieristica assorbisse in modo preponderante la prestazione alberghiera.
Più di recente, la Suprema Corte ha specificato la ricostruzione dogmatica
approdando al criterio del “nesso di strumentalità necessaria” o di “integrazione causale” [2]. In estrema sintesi nei casi di pazienti con quadri patologici molto gravi, come i malati di Alzheimer in stadio
avanzato, non è scindibile l’attività propriamente assistenziale (somministrazione dei pasti, igiene corporea, vigilanza continua contro i pericoli di autolesionismo) dall’attività medica, perché la prima costituisce
l’unico veicolo concreto attraverso cui si realizza la terapia individualizzata,
volta a rallentare il declino cognitivo e a contenere i disturbi del comportamento; di conseguenza non è possibile scomporre la retta e l’intero trattamento deve essere posto a carico della sanità pubblica.

4. L’art. 32 Costituzione e la causa del contratto di ricovero

La tutela della salute è diritto fondamentale
dell’individuo e interesse della collettività (art. 32 Cost.).

Quando la permanenza in RSA risponde a una preminente finalità terapeutico-conservativa della vita e della dignità umana, l’intervento dello Stato non può essere subordinato a condizioni di
censo o alla capacità contributiva del nucleo familiare, perché ciò sarebbe
contrario a norme imperative (le disposizioni di legge sopra richiamate a tutela dei LEA e dell’art. 32 Cost.) e la causa sarebbe nulla.

Questo incide direttamente sul
contratto di spedalità della struttura sanitaria.

La causa in concreto del contratto
di ricovero in RSA per un paziente affetto da demenza severa non è la fornitura
di un servizio residenziale-alberghiero (contratto di ospitalità), bensì l’erogazione di una terapia complessa e continuativa che non può essere somministrata a domicilio (contratto di cura). Se il contratto prevede un
impegno scritto al pagamento della c.d. “quota sociale” o della retta alberghiera il negozio giuridico è affetto da nullità parziale ai sensi e per gli effetti dell’art. 1418, comma 1, C.c. e l’obbligazione assunta risulta priva di una giustificazione causale meritevole di tutela.

5. Riflessi civilistici e tutele: nullità degli impegni e azioni restitutorie

I riflessi di tale inquadramento dogmatico sono dirompenti e alimentano un contenzioso seriale protetto da costanti pronunce di merito e legittimità.

Spesso le RSA richiedono ai familiari o agli amministratori di sostegno la sottoscrizione
di “impegni di pagamento” o contratti di garanzia al momento dell’ingresso del paziente. Contratti siffatti sono negozi giuridici parzialmente nulli [3] per contrarietà a norma imperativa e l’obbligazione assunta dal
paziente per il tramite del proprio amministratore e/o del parente a
co-partecipare alla spesa è priva di causa autonoma. Di conseguenza, sarà esperibile l’azione di restituzione delle somme indebitamente versate.

 

6. Brevi considerazioni conclusive

L’orientamento nomofilattico in parola
appare stabilizzato e rappresenta una conquista di civiltà giuridica che attua
il dettato costituzionale a protezione dei soggetti più vulnerabili. Resta aperta la sfida della sostenibilità per il sistema sociosanitario, che impone una riforma strutturale che parta da una visione della salute come un insieme
complesso di fattori che concorrono al benessere fisico e mentale dell’individuo e della comunità e che sia capace di garantire il diritto alla salute in conformità al principio sancito dall’art. 32 Costituzione.

 

Riferimenti giurisprudenziali:

[1] Cfr. ex multibus Cass. Civ., Sez. I, Sentenza n. 26943/2024, la quale ha ribadito che in presenza di malati affetti da Alzheimer in gravissimo stadio, le prestazioni di natura
assistenziale sono totalmente assorbite da quelle sanitarie, gravando l’intero costo sul Servizio Sanitario Nazionale. Cass. Civ. ordinanza n. 16601/2026 ha stabilito che quando il ricovero in RSA riguarda pazienti affetti da Alzheimer in fase avanzata, stato vegetativo permanente o gravi patologie
neurologiche degenerative, e le prestazioni erogate presentano una rilevante
componente terapeutica, la retta deve essere integralmente posta a carico del SSN.
[2] L’evoluzione del “criterio della strumentalità necessaria” trova un solido pilastro in Cass. Civ., Sez. I, Ordinanza n. 28954/2025; la decisione sottolinea l’importanza del Piano Terapeutico Personalizzato (PTP) per attestare l’impossibilità di scindere i trattamenti.
[3] Sul principio della nullità dei contratti e degli impegni di garanzia firmati dai parenti dei pazienti con demenza grave, Tribunale Monza, sentenza 1814/2024, Corte
d’Appello Milano sentenza 2709/2025, Tribunale Castrovillari sentenza n. 763/2026, Corte d’Appello Milano sentenza 1644/2025.