Prof. Alceste Santuari

L’art. 36 della l. 16 dicembre 2024, n. 193, rubricato “Sospensione dell’efficacia delle disposizioni in materia di accreditamento e di accordi contrattuali con il Servizio sanitario nazionale”, ha disposto la sospensione temporanea dell’efficacia degli artt. 8-quater, comma 7, e 8-quinquies, comma 1-bis, del d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, nonché del decreto del Ministro della salute 19 dicembre 2022, fino alla conclusione dei lavori del Tavolo nazionale sull’accreditamento e, comunque, non oltre il 31 dicembre 2026.

In questa sede, preme ricordare che le norme oggetto della suddetta sospensione vigente prevedono che:

1. qualora una struttura (pubblica o privata) richieda a una regione (o provincia autonoma) un primo accreditamento (che sia primo con riferimento all’intera struttura o ad attività non coperte da precedente accreditamento), l’accreditamento medesimo possa essere concesso in base alla qualità e ai volumi dei servizi da erogare, nonché sulla base dei risultati dell’attività eventualmente già svolta (anche in regime di mera autorizzazione), tenuto altresì conto degli obiettivi di sicurezza delle prestazioni sanitarie e degli esiti delle attività di controllo, vigilanza e monitoraggio per la valutazione delle attività erogate in termini di qualità, sicurezza ed appropriatezza; a) 1: le disposizioni attuative per quest’ultima valutazione sono stabilite dal D.M. dicembre 2022; a) 2: per le strutture che non abbiano svolto attività sanitaria o socio-sanitaria precedentemente al rilascio dell’accreditamento, il D.M. prevede che la regione (o la provincia autonoma) provveda entro sei mesi dall’accreditamento medesimo alla valutazione medesima;
2. i soggetti privati, titolari di accreditamento, siano individuati dall’ente territoriale, o dall’ente o azienda del Servizio sanitario nazionale, al fine della stipulazione degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione, da parte delle regioni, di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, i quali devono far riferimento, in via prioritaria, alla qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare. La selezione in esame deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche relative sia alle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete con i soggetti convenzionati sia (per i soggetti già titolari di accordi contrattuali) all’attività svolta. Nell’ambito della selezione, occorre tener conto degli esiti delle attività di controllo, vigilanza e monitoraggio per la valutazione delle attività erogate in termini di qualità, sicurezza ed appropriatezza; le disposizioni attuative per la relativa valutazione sono stabilite dal citato D.M. 19 dicembre 2022.

In questa cornice normativa, si colloca la disposizione contenuta nella nuova legge sulla concorrenza 2025, che, novellando l’art. 36 sopra richiamato, prevede che “salvaguardando la concorrenza”, la revisione dell’istituto dell’accreditamento tanga conto dell’esigenza di garantire la continuità assistenziale, articolata per tipologia di assistito e livello di fragilità, prevedendo procedure ad evidenza pubblica differenziate tra rinnovi e nuove richieste di accordi contrattuali. Se, da un lato, la novella è intesa a evitare il rischio che l’esperienza dei soggetti già titolari di un rapporto contrattuale preesistente costituisca un vantaggio competitivo e dunque una barriera all’ingresso di nuovi soggetti, dall’altro, ribadisce la funzione del medesimo istituto di perseguire finalità pubblicistiche dei servizi alla persona, che possono non essere annoverate tra quelle proconcorrenziali. Da ciò discende che la continuità assistenziale di cui alla novella del 2025 travalica i confini dell’assenza di interruzioni nell’erogazione della prestazione, per indicare la necessità di garantire, tra l’altro, la stabilità dei progetti di cura e delle relazioni professionali e delle équipe, unitamente alla necessità di favorire l’integrazione con il contesto territoriale e comunitario.

Ma con quali procedure? Il comma inserito nell’art. 36 non lo dice. Occorre, quindi ipotizzare qualche soluzione applicativa. Muovendo dall’assunto che l’accreditamento istituzionale corrisponde ad una forma di “quasi-mercato” e, che pertanto, non si è al cospetto di un confronto concorrenziale “puro”, si potrebbe delineare un contesto in cui, al fine di garantire qualità, appropriatezza e universalità delle prestazioni, sia considerata in primis la natura giuridica, nonché i profili soggettivi ed organizzativi degli ETS, che, ragionando invece sul piano meramente pro concorrenziale sarebbero considerati alla stregua di tutti gli altri operatori economici. In quest’ottica, allora, si potrebbe immaginare che i medesimi ETS, proprio alla luce della loro esperienza territoriale, delle finalità e delle attività svolte (cfr. d. lgs. n. 117/2017), siano coinvolti attivamente in procedure ad evidenza pubblica ma non a matrice competitiva, avuto particolare riguardo alle nuove richieste di accreditamento.

Da quanto sopra brevemente delineato, si può evincere una raccomandazione ai legislatori regionali, che, in forza del quadro di regole nazionali che dovranno essere definite entro il prossimo anno, saranno chiamate ad applicare il nuovo sistema di accreditamento. Delle due, l’una: se il paradigma proconcorrenziali assurgerà quale criterio prevalente nella definizione, allora, la continuità assistenziale rischia di divenire un oggetto di compliance normativa, in quanto rispondente a logiche di efficienza ed efficacia economica. Se, invece, la continuità assistenziale (come peraltro riconosciuta anche dal Codice dei contratti pubblici e da ANAC quale “affievolimento” del principio di rotazione) dovesse essere riconosciuta quale espressione dell’interesse pubblico nell’organizzazione, gestione ed erogazione dei servizi socio-sanitari, la continuità assistenziale diventerà il risultato da perseguire e il principio di concorrenza, conseguentemente, potrà essere considerato recessivo rispetto al fine primario.

Qualora quest’ultima visione dovesse prevalere, si potrebbe delineare un sistema di accreditamento che, per talune tipologie e categorie di beneficiari potrà risultare maggiormente realizzato attraverso procedure di natura competitive, mentre per altre tipologie di intervento e altre categorie di beneficiari, in specie quando gli interventi richiedano la collaborazione di più soggetti, l’accreditamento potrebbe trovare una sua naturale realizzazione attraverso forme di co-amministrazione con gli ETS e altri soggetti giuridici non lucrativi.